La thématique Santé publique

Enjeux

La thématique Santé publique inclut à la fois l’ensemble des disciplines scientifiques qui concourent à la recherche clinique et en santé publique et des axes de recherche transversaux et prioritaires par rapport aux questions contemporaines de santé.

La thématique Santé publique inclut à la fois l’ensemble des disciplines scientifiques qui concourent à la recherche clinique et en santé publique (épidémiologie, biostatistique,économie et sociologie appliquées au domaine de la santé, toxicologie environnementale, méthodologie de la recherche clinique) et des axes de recherche transversaux et prioritaires par rapport aux questions contemporaines de santé : développement de la recherche clinique dans des domaines peu ou pas couverts par la recherche pharmaceutique, relations santé-environnement-travail, handicaps et incapacités, analyse et évaluation du fonctionnement du système de santé, santé publique dans les pays en développement.

Enjeux sanitaires et sociaux

Au sein de l’Union européenne, la France jouit d’une situation plutôt enviable du point de vue de la santé de sa population.

Sur le long terme, des tendances positives sont observées : déclin régulier de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires, aux chutes chez les personnes âgées, au sida (grâce aux trithérapies), au syndrome de mort subite du nourrisson. La qualité de vie des personnes les plus âgées a été améliorée par la généralisation de certaines interventions, comme la chirurgie de la cataracte ou la pose de prothèses auditives. Ces progrès ne sont pas étrangers au fait qu’un effort financier significatif est consenti pour la santé (10 % du PNB).Elle se place en quatrième position pour l’espérance de vie à la naissance (78 ans en moyenne) et en première position pour l’espérance de vie à 65 ans (16 ans pour les hommes, 20 ans pour les femmes). La France a le taux le plus faible de mortalité cardiovasculaire. La mortalité est également très faible en dessous de 15 ans, et la mortalité infantile en particulier a été diminuée de moitié au cours des sept dernières années.

À côté de ces résultats positifs, des faiblesses évidentes apparaissent dans notre situation sanitaire. Ainsi, le nombre de décès prématurés évitables (avant 65 ans) est élevé par rapport à nos voisins, en lien notamment avec les niveaux de consommations de tabac et d’alcool dans la population générale. Cette mortalité prématurée diminue l’espérance de vie globale et repose la question de l’insuffisance de prévention primaire dans notre pays. Malgré des choix sociaux et politiques orientés sur l’égal accès aux soins, les inégalités de santé au sein de la population sont encore manifestes entre sexes, régions et professions. Ainsi, l’espérance de vie des femmes (82,7 ans) reste plus élevée que celle des hommes (75,2 ans), bien que l’on observe un rapprochement tendanciel. Les inégalités socio-économiques sont importantes : à 35 ans, un ouvrier non qualifié a trente-huit ans d’espérance de vie en moyenne contre quarante-quatre ans pour un cadre. Les disparités régionales sont également prononcées, puisqu’un habitant de la région Midi-Pyrénées a une espérance de vie de 76 ans contre 71 ans pour un habitant du Nord-Pas-de-Calais.

Ces phénomènes s’expliquent par divers facteurs, au nombre desquels on compte certaines orientations de la politique de la santé publique. Depuis la Seconde Guerre mondiale, le soin est considéré comme le pilier quasi exclusif de notre système de santé. Or, il apparaît que les démarches de prévention - représentant seulement 7 % de nos dépenses de santé - pourraient jouer un rôle fondamental pour améliorer nos indicateurs de santé, à côté des démarches classiques de soin. D’ailleurs, les inégalités de santé que l’on observe reposent plus sur des inégalités d’accès à la prévention que sur des inégalités d’accès aux soins.

Enjeux scientifiques

L’une des vocations de la recherche en santé publique est d’apporter aux décideurs et acteurs du système de santé (ministère de la santé, autorités de santé, gestionnaires du système de soin, régimes d’assurance-maladie, professionnels, associations de malades,…) tous les éléments factuels et théoriques de nature à faciliter leurs choix.

© Inserm, P. Latron

Suivi des enfants pour problème de croissance, lecture d'une courbe de croissance. Centre d'investigation clinique 9202 "Physiologie et physiopathologie du développement", Hôpital Robert-Debré, Paris

Cela nécessite la mise en œuvre de travaux de recherche de diverses natures permettant d’analyser les déterminants de la santé, à travers trois niveaux d’analyse :

• les dimensions individuelles (influence des caractéristiques personnelles généralement inscrites dans le substrat biologique et des comportements des individus sur leur santé) ;
• les dimensions environnementales (influence des produits industriels rares ou de consommation courante, des produits alimentaires, de la pollution, des médicaments, etc.) ;
• les dimensions organisationnelles et institutionnelles (relevant directement du système de soins lui-même, de ses choix stratégiques et de son usage par la population).

Certaines de ces analyses nécessitent la mise en œuvre d’études portant sur une population nombreuse (statistiquement représentative de ce que l’on veut analyser), appelées études de cohorte. À titre d’exemple, la cohorte ELFE, représentative au plan national, rassemblera20 000 enfants nés en 2010 qui seront suivis de la naissance à l’âge adulte, dans une approche pluridisciplinaire. Elle constituera donc à terme une source irremplaçable de données permettant de comprendre le développement de l’enfant dans son milieu, avec le souci d’étudier les différents facteurs en interaction tout au long du parcours jusqu’à l’âge adulte (facteurs biologiques, familiaux, sociaux, environnementaux, scolaires, comportementaux, sanitaires, nutritionnels) et de comprendre l’impact des situations traversées durant l’enfance sur la santé, le développement physique, psychologique, social et professionnel des personnes.

On conçoit aisément toute l’importance des enquêtes épidémiologiques et des analyses de santé publique de ce type. Sans elles, nous serions privés de l’information essentielle à nos choix de vie et de société, une information d’autant plus indispensable que nous évoluons dans un environnement complexe en mutation rapide. Il a, par exemple, fallu attendre 1956 pour que soit mis au jour pour la première fois le lien statistique entre tabagisme et cancer du poumon grâce à un protocole d’enquête épidémiologique portant sur un très grand nombre de sujets, alors que la consommation de tabac avait commencé quelques siècles plus tôt en Europe ! Les citoyens expriment aujourd’hui une préoccupation forte pour leur santé, pour la compréhension de tous ses déterminants et pour l’efficacité des choix publics en ce domaine.

Quelle stratégie scientifique privilégier ?

L’analyse du potentiel de recherche conduite ces derniers mois par l’institut Santé publique met en relief un certain nombre d’atouts de la recherche clinique et en santé publique françaises : pluridisciplinarité en développement dans beaucoup d’équipes, proximité de l’interface entre production des connaissances et intervention qui place la recherche clinique et la recherche en santé publique au cœur des décisions cliniques et de l’élaboration des politiques de santé, réelles qualités d’expertise présentes dans les équipes.

En contrepoint, l’analyse souligne également des faiblesses aujourd’hui bien identifiées car elles sont vécues au quotidien par l’ensemble des chercheurs du champ mais aussi par les utilisateurs de la recherche en santé publique : le relatif émiettement des forces qui nuit à la visibilité nationale et internationale des recherches mais aussi à la capacité de mobilisation des équipes sur des risques sanitaires émergents, des interactions encore insuffisantes entre approches fondamentales, cliniques, en sciences humaines et sociales et en santé publique nécessaires pourtant à une compréhension intégrée des différents facteurs qui interviennent dans l’état de santé de la population.

© Inserm, P. Latron

Examen écho-Doppler de l'artère brachiale pour l'étude de la fonction endothéliale. Laboratoire de pathologies cardiovasculaires du centre d'investigation clinique 9501, hôpital Jeanne d'Arc, Nancy.

C’est en regard de ces constats que l’institut Santé publique a placé comme première priorité de son action le soutien au développement de ce que l’on appelle aujourd’hui "les grandes infrastructures de recherche"dans le champ de la clinique et de la recherche en santé publique. Il s’agit concrètement de grands dispositifs d’études observationnelles comme la cohorte ELFE déjà citée et qui sont l’équivalent - en recherche clinique et en santé publique - de ce que sont les grands télescopes en astronomie, à savoir : des observatoires de longue durée de l’évolution de la santé d’une population donnée avec le recueil de tous les facteurs susceptibles d’expliquer cette évolution. Ces infrastructures constituent une puissante incitation au regroupement des équipes de recherche autour d’elles. En effet, elles génèrent une très grande quantité de données de qualité qui appellent des analyses variées et approfondies qu’un seul groupe de recherche ne peut mener à bien. Elles représentent également une incitation au développement d’approches interdisciplinaires, notamment entre fondamentalistes, cliniciens, épidémiologistes et équipes en sciences humaines et sociales compte tenu du caractère multidimensionnel des données collectées au fil du temps.

Sur le plan thématique, l’institut Santé publique souhaite faciliter le développement de recherches dans des domaines où les connaissances doivent être augmentées et élargies en regard des enjeux sanitaires sous-jacents. C’est le cas des relations entre la santé et l’environnement en lien avec la multiplication des produits industriels dans notre environnement quotidien et de la dégradation globale de nos écosystèmes. C’est le cas également du champ du handicap et des incapacités dont l’importance ne peut que croître avec le vieillissement de la population et l’accroissement des maladies chroniques génératrices de handicaps divers.

Par ailleurs, il n’existe pas suffisamment de recherches réalisées en France sur le fonctionnement et la gestion du système de santé, les politiques publiques, sans oublier le domaine de la prévention par comparaison avec l’état de l’art à l’étranger. L’institut Santé publique a donc la responsabilité de stimuler le développement de travaux de recherche dans ces différents domaines en veillant à favoriser des approches interdisciplinaires des sujets abordés.

Fonctionnement du système de santé

Ce domaine de recherche (baptisé Health Services Research dans les pays anglo-saxons) met en relation le fonctionnement des services de santé et la production de santé.Il concerne les besoins, la demande et l’offre sanitaire, ainsi que les structures, les acteurs, les procédures et l’évaluation du système de santé, dans les domaines de la prévention, du diagnostic et de la prise en charge des pathologies.

Au niveau global, cet axe de recherche concerne l’organisation du système de santé et la définition de la stratégie(politiques de santé, programmes, conditions d’élaboration et de mise en œuvre, etc.). Au niveau local, il s’agit de comprendre les modes d’organisation du système de santé et d’accès pour les usagers, les modalités d’arbitrage, la question du comportement des acteurs. L’un des objectifs de ce courant de recherche est d’apporter des éléments d’appréciation utiles aux responsables de la planification sanitaire dans l’allocation des ressources.

Politiques publiques et santé

L’ensemble des politiques publiques, même si elles ne concernent pas directement les thématiques sanitaires, peuvent avoir des effets directs ou indirects sur la santé. On doit donc s’interroger sur la façon dont les politiques publiques, les modes d’organisation sociale et les institutions qui en découlent sont susceptibles d’avoir un impact (positif ou négatif) sur les populations. On peut également, à partir de connaissances sur l’état de santé de la population, s’interroger sur la façon dont les politiques publiques existantes sont adéquates ou non.

Prévention et politiques de prévention

Compte tenu du niveau encore élevé de la mortalité prématurée évitable en France (décès avant 65 ans), l’institut Santé publique souhaite favoriser des recherches cliniques et en santé publique dans deux domaines où les risques pour la santé sont étroitement reliés à des comportements individuels et collectifs : le domaine de la prévention des conduites d’abus et de dépendance aux drogues (tabac, alcool, cannabis principalement) ; celui de la nutrition et de l’éducation nutritionnelle en regard de l’augmentation continue de la prévalence du surpoids et de l’obésité dans la population française et de ses conséquences prévisibles sur la morbidité et la mortalité.

http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/enjeux

EAU ET SANTÉ, Histoire, état des lieux, surveillance épidémiologique

L’hygiénisme et la première loi d’hygiène publique

« Nous buvons 90 % de nos maladies » disait Pasteur.

Jusqu’à la première guerre mondiale, des épidémies de choléra et de typhoïde sévissaient partout en Europe, faisant chaque année des milliers de victimes.

Dès 1854, le docteur Snow démontrait le rôle de l’eau dans l’épidémie de choléra de Londres. Promoteur de l’épidémiologie de terrain, il établit une carte de la résidence des cas de choléra et remarqua qu’ils se concentraient autour d’un point d’eau public de Broad Street. Suspectant le rôle de l’eau délivrée par cette pompe dans la diffusion de l’épidémie et confronté à l’incrédulité des autorités auprès desquelles il formulait cette hypothèse, il scia le bras de la pompe de Broad Street afin d’en empêcher l’usage. L’épidémie déclina rapidement.

Les recherches ultérieures confirmèrent le rôle de l’eau dans la dissémination du vibrion cholérique et du bacille de la typhoïde.

Snow et Pasteur sont maintenant considérés comme des précurseurs de l’école hygiéniste, qui rassemblait des experts de différents horizons (hommes politiques, ingénieurs, médecins, etc.).

Dès la fin du 19^e siècle, des réseaux d’eau potable furent ainsi construits dans les grandes villes comme Paris (voir : histoire de l'eau de Paris) et Lyon permettant d’amener l’eau au domicile des habitants, tandis que la construction d’égouts répondait au besoin d’évacuer les eaux usées. L’usage généralisé de l’eau courante, notamment pour le bain et la toilette corporelle, date de cette époque. En 10 ans, la consommation d’eau par jour et par habitant, est passée de 10 L à 100 L.

Aujourd’hui, le contrôle des épidémies et l’hygiène publique s’inspirent encore largement de la première loi d’hygiène publique de 1903.

De l'eau brute à l'eau du robinet

Les risques bactériens et chimiques associés aux pollutions des sources d’eau sont aujourd’hui considérablement réduits en France par la mise en place d’un ensemble de barrières entre la source d’eau et le robinet du consommateur : périmètres de protection autour des points de captages d’eau destinés à la production d’eau potable, filières de traitements adaptées, procédés de désinfection.

Les différents types de ressources

Ruissellements

L’eau du robinet provient de nappes souterraines ou de ressources superficielles (rivières, retenues…). Les villes recherchent généralement des ressources importantes pour assurer leur alimentation en eau. Elles prélèvent souvent dans des rivières, plus productives que les nappes, ou n’hésitent pas à exploiter des ressources souterraines éloignées mais importantes. Elles disposent de moyens de surveillance de la qualité de l’eau et de traitements adaptables à d’éventuelles dégradations de la qualité. Tel n’est pas toujours le cas des petites communes qui exploitent majoritairement des eaux souterraines, généralement de meilleures qualité que les eaux de surface, mais ne peuvent assumer le coût des traitements sophistiqués en cas de pollution de la ressource. Ainsi, les ressources souterraines dans les massifs volcaniques peuvent être polluées par l’arsenic. Les eaux montagnardes souvent mal filtrées par un sol peu profond et un sous-sol fissuré, peu ou pas traitées et parfois distribuées par des réseaux vétustes, présentent un risque microbien élevé comparativement aux eaux distribuées dans les villes. De plus, ce risque peut être fortement accru en cas de fortes précipitations.

Les épisodes de ruissellement provoquent une dégradation de la qualité des eaux de surface et des eaux souterraines mal protégées.

Enfin, les puits privés présentent un risque élevé de pollution : zones volcaniques soumises à la présence d’arsenic, nappes phréatiques peu profondes très vulnérables aux pollutions microbiologiques ou chimique. Le suivi de la leur qualité incombe au propriétaire et ni leur qualité, ni leurs usages (alimentaire, arrosage) ne sont bien connus.

Le traitement et la distribution

En dehors des ressources profondes bien protégées, la qualité de l’eau brute nécessite d’être corrigée avant d’être livrée à l’alimentation humaine afin de respecter les dispositions du code de la santé publique. On distingue schématiquement deux types de traitement : la clarification, par décantation ou par filtration, et la désinfection, le plus souvent par l’ozone ou le chlore.

Les pannes ou les dysfonctionnements du traitement entraînent un risque d’épidémie si l’eau brute est contaminée (voirSurveillance des épidémies transmises par l'eau distribuée). Le développement des sondes de mesure (turbidité des eaux brute et traitée, chlore dans l’eau traitée) et des téléalarmes est un important facteur de sécurité.

Les conditions de distribution influent aussi sur la qualité de l’eau distribuée. L’accident le plus redouté est le « retour d’eau usée » dans le réseau, qui résulte de la conjonction d’un branchement non protégé alimentant une station d’épuration et d’une baisse de pression dans le réseau d’eau potable.

Cliché pris dans une usine d’eau potable

Eau traitée à gauche, eau brute à droite.
La différence d’aspect (couleur, turbidité) entre l’eau brute et l’eau traitée est visible.
Une eau trouble est microbiologiquement suspecte, et, de plus, difficile à désinfecter.
La clarification d’une eau trouble est un préalable indispensable à la désinfection.

La consommation d’eau du robinet des français

En 2007, la consommation domestique des français est de l'ordre de 137 litres d'eau par jour et par habitant. L’eau du robinet pour la boisson représente moins de 0,3 % du total consommé (en moyenne 0,4L par jour). D’après le baromètre Sofres réalisé pour le Centre d'information sur l'eau (C.I.Eau), près de 2 français sur 3 (67 %) déclare consommer de l'eau du robinet au moins une fois par semaine.

Figure 1

Déclaration de consommation d'eau au moins une fois par semaine

Les maladies liées à l’eau

La lutte contre les maladies liées à l’eau d’alimentation reste un enjeu majeur dans les pays en voie de développement, où les diarrhées sont la 2^e cause de mortalité infantile. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) affirme régulièrement que la qualité microbiologique de l’eau reste la première préoccupation de santé publique à l’échelle mondiale. La contamination de l’eau de boisson joue un rôle très important dans ces pays du fait de l’absence d’assainissement et des difficultés d’approvisionnement en eau. Ces difficultés empêchent une bonne hygiène alimentaire ou personnelle, ce qui augmente le risque d’infection. La typhoïde reste répandue et des épidémies de choléra surviennent et se propagent à l’échelle des continents (1).
En France, comme dans les pays développés, l’eau du robinet bénéficie d’un contrôle de qualité permettant de surveiller sa conformité alimentaire. Certaines petites installations rurales et surtout montagnardes présentent des pollutions microbiennes, souvent liées à la présence d’animaux sur le bassin versant, beaucoup plus fréquentes que les réseaux des grandes villes. Quelques populations sensibles font l’objet de préconisations restrictives. Il est déconseillé aux sujets immunodéprimés sévères, comme les porteurs du VIH, de consommer l’eau du robinet afin d’éviter tout risque infectieux. L’eau dont la teneur en nitrates est supérieure à 25 mg/L est déconseillée

 aux no

La surveillance épidémiologique du risque hydrique et l’évaluation des risques

Plusieurs approches sont apparues successivement pour le contrôle du risque d’origine hydrique.

Le contrôle de l’eau distribuée a été instauré en France dès le début du 20^e siècle. Il relève du ministère de la Santé. Une soixantaine de composés font actuellement l’objet d’une réglementation. En dépit des progrès analytiques, il se heurte d’une part, à l’impossibilité d’analyser en routine l’ensemble des toxiques et des micro-organismes pathogènes, et d’autre part, à des délais d’analyse qui sont parfois imcompatibles avec la gestion immédiate des contaminations de l’eau.

La démarche d’évaluation quantitative des risques, apparue dans les années 1980, permet d’évaluer les risques imputables aux agents pour lesquels on connaît la relation dose/effet et les concentrations dans l’eau distribuée. De fait, cette approche ne peut servir que pour un petit nombre d’agents et de situations.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) indique que la surveillance épidémiologique reste nécessaire pour appréhender les tendances, les évènements anormaux ou évaluer les actions de santé publique (1). La surveillance épidémiologique, qui se définit comme la collecte systématique et continue de données de santé, leur analyse et leur diffusion, n’est toutefois pas toujours possible ni toujours nécessaire. C'est pourquoi, le programme eau de l’Institut de veille sanitaire (InVS) cible son action et son intervention sur les composés dont l’impact sur la santé des consommateurs est avéré ou fortement soupçonné et dont l’apport hydrique constitue la voie d’absorption principale. L’arsenic et les sous-produits de désinfection correspondent à cette définition. La surveillance des expositions au plomb, en majorité dues aux peintures anciennes dans l’habitat (voir dossier consacré ausaturnisme), ou des expositions aux pesticides, en majorité dues à l’alimentation, est traitée par d’autres entités au sein de l’InVS.

Si le problème sanitaire pour le consommateur est à l’état d’hypothèse, comme c’est le cas des résidus de médicaments, il relève de la recherche et non de la surveillance épidémiologique. En revanche, si le problème est bien connu et contrôlé comme c’est le cas des nitrates dans l’eau, la priorité doit porter sur le contrôle de la bonne application des mesures de gestion, via le contrôle de l’eau distribuée. Enfin pour certains problèmes de santé auxquels l’eau de boisson contribue minoritairement (plomb) ou marginalement (pesticides), les systèmes de surveillance épidémiologique qui couvrent l’ensemble des types d’exposition sont les plus adaptés. On parle d’approche « par le produit » qui s’oppose à l’approche « par le vecteur ». Ces points sont développés dans les paragraphes suivants.

Risque versus danger : l’exemple des nitrates

Le risque peut se définir comme la probabilité de survenue d'un danger, c'est-à-dire la survenue d'un événement de santé indésirable tel qu'une maladie. L’existence d’un risque suppose la présence d’un danger et la notion d’exposition (niveau, durée, voies d’exposition). En ce sens, la présence des nitrates dans l’eau potable peut présenter un « danger ». Dans l’organisme, une partie des nitrates se transforment en nitrites qui se fixent sur l’hémoglobine qui ne peut plus transporter l’oxygène. A forte dose, l’intoxication provoque une méthémoglobinémie plus connue sous le nom de « maladie bleue » ou cyanose. Entre 1945 et 1970, près de 2000 cas de méthémoglobinémies ont été rapportés dans la littérature mondiale, la plupart de ces cas étant associés à la consommation d’eaux de puits privés présentant une forte concentration en nitrates.

L’OMS recommande depuis 1958 la valeur limite de 50 mg de nitrates par litre dans l’eau de boisson, valeur en deçà de laquelle aucun cas de méthémoglobinémie n’a été rapporté. Cette valeur est adoptée par l’ensemble des pays développés. Depuis les années 1990, aucun cas de méthémoglobinémie imputable à l’eau n’a été rapporté dans les pays développés. Le nourrisson de moins de 3 mois est particulièrement sensible aux nitrites en raison d’une faible acidité de son suc gastrique favorisant le développement de bactéries réductrices, d’un défaut de NADH cytochrome-b5-réductase, enzyme favorisant la conversion méthémoglobine -> hémoglobine, et de la présence d’hémoglobine fœtale plus facilement oxydable que l’hémoglobine des adultes.

Le bilan des analyses de nitrates en France et les niveaux mesurés ne justifient pas la mise en place d’une surveillance épidémiologique spécifique aux effets des nitrates sur la santé des consommateurs d’eau du robinet.

Figure 1

Taux de conformité des eaux produites (situation 2002)

Les acteurs de la surveillance

La gestion des risques sanitaires et le contrôle du respect de la réglementation relèvent du ministère chargé de la Santé et des Agences régionales de santé (ARS). L’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses) est chargée de l'évaluation des risques et de l’appui à la gestion, tandis que l’Institut de veille sanitaire (InVS) est chargé de la surveillance épidémiologique et de l’alerte sanitaire. En France, de nombreux organismes font de la recherche dans le domaine de l’eau. Des progrès sont cependant à faire en épidémiologie des maladies infectieuses d’origine hydrique.

Au sein de l'InVS, l’incidence des infections par ces microorganismes entériques (intestinaux) est surveillée par le département de maladies infectieuses (unité Infections entériques, alimentaires et zoonoses). La légionellose fait l’objet d’un programme de surveillance particulier (voir Légionellose).

L’InVS assure aussi la coordination des registres des cancers qui oeuvrent au niveau départemental et fournissent aux épidémiologistes les données sur le cancer.

Les acteurs de la surveillance du risque hydrique
Organisation	Activité	Périmètre actuel
Ministère chargé de la Santé, Agences régionales de santé (ARS)	Gestion du risque (élaboration de la réglementation et contrôle de son application)	Eau potable, baignades (piscines, eau naturelles), légionelles…
Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses)	Evaluation des risques, appui à la gestion + laboratoires d’études et de recherches dont LERH	Risques par ingestion Baignade et usages récréatifs de l’eau
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)	Recherche - épidémiologie	Divers
Universités	Recherche	Divers
Producteurs d’eau	Gestion technique de la production et de la distribution Evaluation du risque Recherche	Traitement et distribution de l’eau
Agences de l’eau	Gestion financière	Eau potable, eaux usées
Institut de veille sanitaire (InVS)	Surveillance épidémiologique	Eau potable
	Recherche	Sujets « orphelins » nécessaires à la surveillance ou valorisant les données de surveillance

Source : La qualité de l’eau potable en France - Aspects sanitaires et réglementaires. Dossier d’information. Direction générale de la santé. Septembre 2005. p19. Disponible sur : www.sante.gouv.fr/htm/actu/eau_potable_070905/dossier_presse.pdf

Définir et estimer l’exposition

L’exposition, qui peut se définir comme le contact entre un agent pathogène ou un produit toxique et le consommateur d’eau de distribution, est une notion fondamentale pour faire le lien entre une pollution de l’eau (danger) et un effet sanitaire (risque). Dans certains cas, la caractérisation des dangers par l’identification de relations doses-réponses et la quantification de l’exposition permettent d'estimer le nombre de cas de maladies attendus. La mesure de l’exposition nécessite de définir les voies d’absorption possibles, la durée d’exposition et les habitudes des français vis-à-vis de leur usage de l’eau de distribution (quantité d’eau bue, utilisation de l’eau du réseau pour la toilette corporelle…). Mis à part les cas d’infections liés à Legionella pneumophilla ouPseudomonas aeruginosa contractés respectivement par inhalation ou contact cutané, la majorité du risque infectieux est associé chez l’homme à l’ingestion d’eau contaminée. Une durée d’exposition courte est dans ce cas suffisante pour contracter la maladie. A l’inverse, la mesure de l’exposition à des polluants toxiques doit tenir compte des propriétés physico-chimiques de chaque polluant pour identifier les voies d’absorption pertinentes : ingestion dans tous les cas, respiration lors d’évènements comme la douche pour les produits volatils (cas du chloroforme, composé majoritaire des sous-produits de chloration), contact cutané lors d’évènements comme la douche ou le bain pour les produits lipophiles (chloroforme également). En dehors des pollutions massives pour lesquelles la durée d’exposition est généralement courte, les cancers associés à des polluants d’origine hydrique surviennent après des dizaines d’années d’exposition.

Figure 2

Proportion de la population desservie par une eau du robinet conforme en permanence vis-à-vis des pesticides – Situation en 2003

Source : La qualité de l’eau potable en France - Aspects sanitaires et réglementaires. Dossier d’information. Direction générale de la santé. Septembre 2005. p23. Disponible sur : www.sante.gouv.fr/htm/actu/eau_potable_070905/dossier_presse.pdf

Considérer l’exposition totale : l'exemple des pesticides

On retrouve actuellement des pesticides dans de nombreuses rivières et nappes souterraines de France. Dans ces régions, l’eau potable peut contenir aussi des pesticides en quantité mesurables.

ll y a comme pour les nitrates une imprégnation généralisée de l’environnement par les pesticides, les eaux pouvant constituer le récepteur final de ces pollutions d’origine agricole. Les risques sanitaires dus aux pesticides représentent un sujet d’inquiétude justifiée par les conclusions de nombreuses études toxicologiques réalisées chez les animaux et d’études épidémiologiques réalisées chez les personnes les plus exposées comme les agriculteurs. Le rôle de l’exposition professionnelle dans l’apparition de certains cancers est reconnu. Concernant l’exposition environnementale (par opposition à professionnelle), la part de l’eau est très minoritaire dans la dose quotidienne de pesticides ingérés. Ainsi, plus de 90 % de l’exposition revient à l’alimentation et la 2^esource d’exposition est l’inhalation, avec d’importantes variations selon le lieu de vie et l’usage de pesticides pour le traitement des plantes d’intérieur. La part de l’eau quant à elle représente moins de 2 % de l’apport journalier. Compte tenu de ce niveau de contribution à l’exposition totale, le risque d’origine hydrique ne peut pas faire l’objet d’une surveillance épidémiologique spécifique.

Bien que la part de l’eau soit plus forte dans le cas du plomb, l’exposition hydrique est devenue minoritaire après la mise en œuvre de changement des canalisations en plomb. En ce qui concerne les sous-produits de désinfection et l’arsenic, l’eau contribue très majoritairement à l’exposition.

Définir la part de l’eau dans la survenue des pathologies : le cas des gastro-entérites

Tous les micro-organismes entériques sont susceptibles de se propager par l’eau. Il est toutefois difficile de se prononcer sur la part de l’eau dans la survenue des maladies imputables à ces micro-organismes. Aucune n’est en effet spécifique de l’eau. Il est admis que l’eau provoque moins de cas de maladies que la contamination des aliments et, surtout, que le non-respect des règles d’hygiène individuelles. Certains auteurs estiment que les gastro-entérites seraient deux fois moins fréquentes si ces règles étaient respectées, que ce soit pour protéger les autres (lavage des mains en sortant des toilettes) ou soi-même (lavage des mains avant les repas). La répartition des infections par type de voie d’exposition (eau / aliments / mains sales) dépend du type de microorganisme. Il est reconnu que l’épidémie hivernale de gastro-entérite virale se diffuse plutôt par contact interhumain, les bactéries par voie alimentaire, ces dernières étant les seuls microorganismes capables de se multiplier dans les aliments. En revanche, la contamination par voie hydrique semble assez importante pour certains parasites comme Cryptosporidium.

La responsabilité de l’eau de boisson apparaît clairement à l’occasion d’épidémies. Trois types d’arguments peuvent être avancés pour confirmer l’origine hydrique : les arguments microbiologiques, épidémiologiques et environnementaux. La preuve microbiologique repose sur l’identité entre la souche de microorganisme isolée chez les malades et celle trouvée dans l’eau distribuée. L’argumentation épidémiologique repose sur la correspondance entre le secteur où se déclarent les cas de maladie et le réseau de distribution d’eau. Une proportion de buveurs d’eau du robinet supérieure chez les malades que chez les non malades conduit aussi à suspecter la responsabilité de l’eau consommée. La mise en évidence d’une pollution de la ressource ou d’un accident lors du processus de traitement de l’eau pendant la période d’exposition supposée apporte enfin des arguments d’ordre environnemental. D’après l’analyse des épidémies documentées (3), le risque qu’une personne résidant en France soit victime d’une épidémie hydrique cette année se situe entre 1 sur 10 000 et 1 sur 50 000. Le risque culmine dans certaines petites communes rurales du fait de la vulnérabilité de l’eau et de la vétusté des installations.

A côté de ces épidémies, il existe des cas sporadiques, beaucoup plus nombreux que les cas épidémiques. Les experts sont divisés quant à l’importance du rôle de l’eau de distribution dans la survenue de ces cas isolés : pour certains, l’eau intervient de façon très marginale dans l’incidence des cas sporadiques, pour d’autres, plus de 10 % des cas de gastro-entérites seraient véhiculés par l’eau.

Les pathologies liées à une exposition toxique ne sont cependant pas non plus exclusives d’une exposition hydrique. Il existe au contraire des agents, environnementaux ou non environnementaux, qui contribuent beaucoup plus à certains de ces risques. Par exemple, si l’arsenic augmente le risque de cancers des voies urinaires, le tabac reste le principal contributeur.urrissons et aux femmes enceintes.

Les pathologies infectieuses

Affiche déposée dans les parcs nationaux américains

Les dangers (2) liés à la contamination microbienne de l’eau ne se limitent pas aux gastro-entérites aiguës. Les gastro-entérites d’origine bactérienne peuvent entraîner des complications. La dyspepsie qui se manifeste par des douleurs abdominales chroniques due à la perte de l’élasticité de la paroi intestinale peut être consécutive à une gastro-entérite. C’est aussi le cas de complications graves telles que l’arthrite réactive, le syndrome de Guillain-Barré et le syndrome hémolytique urémique (3). Enfin, d’autres agents pathogènes d’origine entérique transmis par l’eau ne provoquent pas de gastro-entérites : virus de l’hépatites A ou E, Helicobacter pylori, responsable de l’ulcère et du cancer de l’estomac (4).

Certaines bactéries pathogènes transmises par l’eau ne sont pas d’origine entérique. Ce sont des bactéries qui vivent dans l’environnement et peuvent engendrer des infections, le plus souvent chez des personnes immunologiquement fragiles. La plus connue est la légionelle.

Légende : dans les parcs nationaux des Etats-Unis, les autorités sanitaires mettent en garde les randonneurs contre les risques de maladie liées à la consommation des eaux de sources naturelles non traitées.

Les pathologies liées à la pollution chimique

Les pathologies associées à la pollution chimique de l’eau dépendent de nombreux facteurs : type de polluant, dose d’exposition, durée d’exposition… Dans les pays développés, comme la France, qui bénéficient d’une surveillance régulière de la qualité de l’eau de distribution, la maîtrise du risque toxique est conditionnée par le respect des limites de qualité pour les composés toxiques. Néanmoins, le respect des limites de potabilité pour certains polluants, comme l’arsenic, qui nécessitent des traitements coûteux, est parfois difficile à atteindre pour des petites communes dans les délais exigés par la réglementation. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a été chargée par la Direction générale de la santé d’évaluer les risques sanitaires liés à des dépassements sur les limites et références de qualité de l’eau destinée à la consommation humaine pour chacun des paramètres inscrits au code de la santé publique.

Hormis les cas d’intoxications ponctuels, le plus souvent liés à une détérioration de la qualité de l’eau à l’intérieur des bâtiments (relargage de plomb ou de cuivre), la plupart des pathologies associées aux polluants chimiques de l’eau de distribution observables aujourd’hui sont essentiellement des cancers dus à des expositions chroniques (plus de 10 ans et jusqu’à 40 ans). Différentes localisations cancéreuses ont été associées à l’arsenic hydrique (cancers de la peau, la vessie, le rein, le poumon) et aux sous-produits de chloration (vessie, colorectal). La difficulté à reconstituer des expositions anciennes et à prendre en compte les nombreux autres facteurs de risques (tabac, alimentation…) pour ces types de cancers expliquent souvent les divergences observées dans les études épidémiologiques.

Plus récemment, l’effet adverse de certains polluants hydriques sur la reproduction et le développement des fœtus a été évoqué sans pour autant apporter d’éléments probants en faveur de l’existence d’un risque. Pour exemple, les nombreuses études épidémiologiques sur les sous-produits de chloration n’ont à ce jour pas mis en évidence de lien entre ces composés et les effets sur la reproduction et le développement.

Le risque lié à la présence de résidus de médicaments dans les eaux naturelles, à travers la consommation de l’eau du robinet produite à partir de ces eaux naturelles, est à l’état d’hypothèse. Cette hypothèse s’appuie plus sur le grand nombre de molécules impliquées que sur les concentrations atteintes par une molécule donnée dans l’eau du robinet. Quelle que soit la molécule considérée, la dose absorbée par consommation d’eau durant toute une vie reste en effet inférieure à une dose thérapeutique quotidienne. Actuellement, aucune donnée épidémiologique n’indique d’effet sur la santé humaine.

Risques sanitaires liés à l'eau potable en France
Produit / Agent pathogène	Maladie	Risque en France	Rôle de l’eau distribuée dans l’exposition	Population à risque
Risque infectieux
Microbes entériques	Gastro-entérites, hépatite A, ulcère et cancer de l’estomac	Localement préoccupant	Faible à moyen selon le lieu	Populations alimentées par des très petites unités de distribution (campagne, montagne). Personnes immunodéprimées.
Legionelles et plus particulièrement L. pneumophila	Légionellose	1 500 cas annuels	10-30 % (douche)	Personnes âgées ou immunodéprimées, fumeurs…
Risque toxique
Sous-produits de désinfection	Cancers colorectal, de la vessie	Localement préoccupant ; en régression	~100 %	Populations alimentées par des eaux de surface (retenue, lacs, rivière) ; fœtus
Arsenic	Cancers de la vessie, du rein, de la peau, du poumon	Localement préoccupant ; en régression	~100 %	Certaines populations d’Auvergne, de Savoie…
Plomb	Saturnisme (retard mental…)	Faible	Faible actuellement	Enfants Populations précaires (exposition par les peintures anciennes…), foyers alimentés par des canalisations en plomb et une eau peu minéralisée (Vosges…)
Nitrates (NO3-)	Méthémoglobinémie	Absence de cas rapportés	Faible à moyen	Nourrissons, femmes enceintes
Pesticides	Cancers, effets reprotoxiques, effets neurotoxiques	Risque non établi (exposition environnementale)	Très faible, exposition essentiellement par les aliments	Agriculteurs, particuliers utilisateurs (plantes…), résidents proche de zones d’épandage
Résidus de médicaments	Aucun effet spécifique connu à ce jour	Risque non établi	Très faible
Source : ce tableau a été établi par l’InVS sur la base de la littérature internationale et de ses propres travaux.