La cirrhose sans alcool, vers une nouvelle épidémie

La stéatohépatite, qui peut dégénérer en cirrhose voire en cancer, ne concerne plus uniquement les patients alcooliques mais aussi de plus en plus d'obèses et de diabétiques.

C'est un point de moins dans le camps des amateurs de sucres. À longueur de colonnes on nous parle surpoids, diabète et risques cardio-vasculaire… Mais en négligeant un organe qui souffre à bas bruit de nos mauvaises habitudes: le foie.
Trente à cinquante pour cent des adultes américains auraient un foie trop gras. En termes médicaux, cela s'appelle la stéatose métabolique, ou NAFLD (pour «non-alcoholic fatty liver disease»), qui si elle se complique d'inflammation et d'atteintes des cellules hépatiques peut évoluer en stéatohépatite métabolique. Un terme que Vlad Ratziu, professeur d'hépatologie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), préfère à l'appellation de stéatohépatite non-alcoolique («NASH»), souvent utilisée parce que les malades présentent «les mêmes lésions du foie que dans l'hépatite alcoolique, alors qu'ils boivent peu ou pas du tout d'alcool», précise le Pr Lawrence Serfaty, hépatologue à l'hôpital Saint-Antoine et co-organisateur, fin juin à l'Institut Pasteur, d'un symposium dédié à cette maladie.

Graisses et fructose

La NASH peut entraîner une fibrose, qui peut évoluer en cirrhose voire en cancer, et «nous avons plein d'exemples de patients qui ne boivent pas une goutte d'alcool, n'ont jamais eu d'hépatite virale, et se voient diagnostiquer une cirrhose avec pour seul facteur de risque, le fait qu'ils boivent plusieurs sodas par jours», témoigne Lawrence Serfaty.
En France, «au vu du nombre de personnes obèses ou en surpoids, on peut estimer que 20 % environ des adultes ont une stéatose», indique le Pr Ratziu. D'aucuns parlent même d'«épidémie» tant le nombre de cas augmente en parallèle de l'obésité et du diabète.
Accusé principal selon Lawrence Serfaty: «Notre alimentation, trop riche en graisses et en fructose, qui est très toxique pour les cellules hépatiques. Une étude publiée début juin par des chercheurs américains dans le Journal of Hepatology, menée sur 2 634 patients, montre que les personnes buvant quotidiennement des boissons sucrées auraient 55 % de risques supplémentaires de développer une stéatose métabolique. Une autre étude américaine invitait des étudiants à manger au fast-food deux fois par jour: «en deux semaines, leurs transaminases avaient augmenté», indique Lawrence Serfaty, qui précise que cette maladie du foie trop gras est présente chez de plus en plus d'adolescents.

Une maladie mal connue qui évolue sans symptômes

La difficulté est que cette maladie, mal connue des médecins, évolue en silence, sans aucun symptôme, et est le plus souvent «cachée» par d'autres facteurs de risques: surpoids ou obésité (90 % des obèses seraient concernés), voir simple excès de graisse abdominale, diabète, hypertension, dyslipidémie. «Chez ces patients, on surveille le risque d'artériosclérose, de diabète, de maladies cardio-vasculaires, mais trop de médecins oublient que le foie aussi peut être atteint», regrette Vlad Ratziu. «Mais 15 à 20 % des patients n'ont aucun facteur de risque métabolique», note le Pr Serfaty.
«Le diagnostic définitif ne peut être posé qu'avec une biopsie du foie, geste invasif qui ne peut évidemment pas être fait chez tout le monde», explique Lawrence Serfaty. Une hausse importante des transaminases, repérable par simple prise de sang, est toutefois un marqueur indirect de stéatohépatite, qui peut aussi être observée à l'imagerie médicale. «Quand on cherche, on trouve», conclut le Pr Serfaty.
Or le diagnostic est essentiel, non seulement pour éviter que la maladie ne dégénère en cirrhose ou en cancer, mais aussi parce que «ces pathologies peuvent agraver la toxicité de certains médicaments», indique Bernard Fromenty, pharmacien et directeur de recherche de l'Inserm spécialisé en toxicologie. «Nous savons que le paracétamol est très toxique pour le foie en cas de surdosage, et le seul de toxicité serait plus bas, et les lésions plus graves chez les personnes souffrant de NASH. Certains antirétroviraux, le méthotrexate très utilisé en dermatologie et contre certains cancers du sang, et le tamoxifène contre le cancer du sein sont aussi suspectés d'être toxiques pour ces patients, même aux doses recommandées.» Problème: on ne connaît pas bien les mécanismes responsables de ces sur-toxicité, ni l'ensemble des médicaments concernés.

Nouvelles molécules

Les médicaments étaient, jusqu'à peu, «pas très efficaces et assez toxiques, note l'hépatologue, mais de nouvelles molécules arrivent». L'une d'elle, développée par le laboratoire français Genfit, a montré des résultats prometteurs dans une étude pilotée par le Pr Ratziu. Il a entraîné une réversion de la stéatohépatite sans effets secondaires et «a amélioré le profil de risque cardio-métabolique» des patients, explique le médecin. Lorsque le foie est trop abîmé, la greffe est l'ultime solution, et la NASH est devenue  la principale indication pour les greffes hépatiques aux États-Unis .
Mais avant tout, le premier des traitements est une bonne hygiène de vie: perte de poids, exercice physique, rééquilibre du diabète éventuel. Et surtout, une meilleure alimentation. «Mieux vaut un verre de vin qu'un litre de soda!»,  sourit le Pr Serfaty. Conseil d'hépatologue…